Informationen zum Thema Regress

Relevant für eine minimale Regressgefahr ist eine gute und effektive Zusammenarbeit zwischen Arzt und Therapeut. Sie sind herzlich eingeladen, sich ein Bild von meiner Person, als auch Arbeitsweise zu machen. Im konkreten Fall einer Regressforderung bin ich Ihnen gerne mit meiner Dokumentation und Statistikführung behilflich, denn der Behandlungsverlauf wird von mir genau dokumentiert und bestimmt. So kann man immer auf die Daten zurückgreifen, welcher Patient zu welchem Zeitpunkt, zu welchem Zweck und wie lange bei mir in Therapie war.


Sicher verordnen, vor Regress geschützt

Heilmittelverordnungen sind für die medizinische Versorgung von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern unbestritten notwendig. Doch Wirtschaftlichkeitsprüfun- gen und drohende Regresse verunsichern Ärzte bei der Heilmittelverordnung immer wieder.

Als Ergotherapeutin möchte ich dazu beitragen, die Regressgefahr zu minimieren. Sie bewegen sich auf der sicheren Seite, wenn Sie folgende Aspekte bei Ihren Heilmittelverordnungen berücksichtigen:

• Je nach Diagnose können für den Regelfall konkrete ergotherapeutische Maßnahmen verordnet werden, die zu einer medizinisch angemessenen Versorgung des Patienten führen. Diese Verordnungen liegen immer im Rahmen Ihrer Wirtschaftlichkeit.

Wenn Sie aufgrund Ihrer speziellen Patienten- struktur das Budget für die Heilmittelverordnungen sprengen, sollten Sie eine Praxisbesonderheit bei der Kassenärztlichen Vereinigung anmelden.

Achten Sie darauf, dass das Heilmittelverordnungsformular 18 für Ergotherapie korrekt ausgefüllt ist.

 

Verfahrenshinweise und Tipps zum Regress 

Diese Informationen können auch bei der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe eingesehen werden: www.kvwl.de/arzt/verordnung/regresse_arzn_heilm.pdf

Im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung müssen nicht die Prüfgremien die Unwirtschaftlichkeit eines Vertragsarztes nachweisen, wie häufig angenommen, sondern der Arzt muss seine Wirtschaftlichkeit nach- weisen (Beweislastumkehr).

Der Arzt wird also in die Pflicht genommen zu erläutern, weshalb er mehr Aufwand für die Behandlung seiner Patienten benötigt als seine Fachkollegen. Gegen Regresse kann sich ein Arzt am Besten durch Beson- derheiten seiner Praxis wehren. Er muss jedoch nachweisen, dass es sie gibt.

Es müssen Umstände sein, die der Arzt selbst nicht unmittelbar beeinflussen kann. Das klassische Beispiel dafür ist ein höherer Anteil an Patienten mit, für die Fachgruppe, typischen Erkrankungen, oder aber ein besonderes Patientengut. Schwieriger wird es mit besonderen Qualifikationen des Arztes. Er muss nachweisen, dass sich nach Bekanntgabe dieser besonderen Qualifikationen, die Zahl der Patienten oder die Struktur der Patienten daraufhin geändert hat.

 

Kompensatorische Einsparungen

Spart der Arzt in einem Teilbereich ein, hat er dort also geringere Kosten als seine Fachkollegen, muss er auch nachweisen, dass die Einsparungen in diesem Bereich zu einer Verlagerung und Erhöhung eines anderen führen. Hierbei muss der Arzt jedoch einen Kausalzusammenhang herstellen. Die Leistungen müssen also austauschbar sein. z.B. hat er Einsparungen im Bereich der Krankenhauseinweisungen, so muss er nachwei- sen, dass er diese Leistungen dort durch eine günstigere Alternative erwirken konnte. Diese Vorgehensweise muss sich von dem Vorgehen seiner Kollegen unterscheiden, denn es wird unterstellt, dass die Fachkollegen nur wirklich notwendige Krankenhauseinweisungen vornehmen.

Heilmittelerbringer können Sie als Arzt durch eine entsprechende Dokumentation in der Beweisführung entlasten und unterstützen!

Konkret sollte in die Dokumentation einfließen:

  • Auflistung sämtlicher Patienten, die Heilmittelverordnungen von Ihnen erhalten haben
  • Die genauen bislang aufgelaufenen Verordnungsmengen mit Anzahl der Einheiten
  • Die dazugehörige Kostenkalkulation
  • Die dazugehörigen Berichte- insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles
  • Die betreffenden Krankenkassen der Versicherten mit Heilmittelverordnungen


Verfahrensablauf eines Regresses:

Der Arzt wird über die Einleitung des Prüfverfahrens informiert. Er wird in diesem Zusammenhang aufgefordert eine Stellungnahme abzugeben. Diese ist zwar im Prüfverfahren rechtlich nicht erforderlich aber unverzichtbar für den Arzt, um sich erfolgreich gegen einen Regress zu wehren. Denn die Prüfgremien kennen die Praxis selbst nicht. Ihnen liegen nur die Honorarunterlagen und ein Teil seiner Verordnungsblätter vor.

Es liegen nicht alle Verordnungen vor, da diese von den Kassen unterschiedlich weiter verarbeitet werden. Da die Ärzte auch zu Lasten vieler kleinerer Krankenkassen verordnen wären diese nur mit einem erheblichen Verwaltungsaufwand zu beschaffen. Der Arzt sollte also stets gut und vor allem strukturiert dokumentieren, vor allen Dingen was sein Patientengut und seine Verordnungsweise anbelangt. Denn diese Informationen liegen nur dem Arzt selbst vor.